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北大人民医院伪造、篡改、隐匿病例及违法违规

原标题:北大人民医院伪造、篡改、隐匿病例及违法违规的治疗行为(补充材料)
病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。而医方王建六等提供的病历中的医嘱记录与检验报告单不符。
  1. 医嘱记录全血细胞分析共11次,而检验报告单只有7次。况且医嘱单有记录的,却没有检验报告单。
  例如:
  老2页 5月13日 08:00
  老13页 5月14日 06:00
  第19页 5月15日 06:00
  5月16日 06:00
  第25页 5月17日 06:00
  检验报告单有,而医嘱记录却没有
  例如:
  第9页5月12日 09:29
  第13页5月13日 23:47
  2. 医嘱生化记录共有8次,生化检验报告单只有5次。况且医嘱单有记录的,没有生化报告单。
  例如:
  老9页 5月14日 06:00
  老12页 5月16日 06:00
  第19页 5月15日 06:00
  第25页 5月17日 06:00
  而生化检验单有,医嘱单却没有记录
  例如:
  检验单第31页 5月12日 13:49
  第9页 5月16日 14:14
  另外31页生化检验单5月12日 13:49申请,到5月14日05:54才采血,超24小时制。
  3. DIC全项.医嘱单记录7次,检验报告单只有6次。
  有医嘱单记录的,却没有检验单。
  例如:
  19页 5月15日 06:00
  5月16日 06:00
  25页 5月17日 06:00
  检验单有的,而医嘱单却没有记录
  例如:
  第2页 5月14日 07:46
  第14页 5月16日 14:14
  4. 急诊八项医嘱单记录的,却没有检验报告单。
  例如:
  老5页 5月12日 03:00
  老6页 5月13日 06:00
  老13页 5月15日 06:00
  老13也 5月13日 22:22
  检验报告单有的,医嘱单却没有记录
  例如
  28页 5月11日 22:50
  3页 5月12日09:27
  27页 5月14日 09:03

  5. 血气及代谢测定,医嘱16页 5月14日 12:39申请3次,报告单只有2次。而医嘱23页5月15日 20:19 只申请一次,检验单却出现两次。5月15日 20:19 申请的报告单(检验单23页、34页)。

  6. B型钠尿肽心肌损伤标志物.医嘱15页 5月14日 12:14 申请了一次,检验报告单却出现三次:32页5月14日 12:40 申请的,第11页5月14日 17:19申请的,第29页5月14日 17:19申请 检验报告单。况且29页5月14日 17:19申请的,直到5月16日 05:39 才采样,违反“病历书写基本规范”。
  另医嘱单19页 5月15日 06:00、5月16日 06:00、25页5月17日 06:00 申请的B型钠酸肽心肌损伤标志物却没有检验报告单。

  7. 医方提供的检验报告单极不规范,共66页,两页重复的就有62页。并全是打印字体,没有检验者和审核者签名,有的没有流水号。例如第8页、19页、27页 急诊八项没有流水号,有的缺项等。例如检验单28页没有血糖、血渗透压等项目,违反“病历书写基本规范”第二十九条“辅助检查报告单……报告人员签名或者印章等”。第三十一条“打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名”。

  8. 医嘱老2页 “5月11日 08:00 重组人白介素-2(1百万单位/瓶),两瓶领药。”3天不给用药,也未见退药记录,病历记录也没有体现。

  9. 医嘱老2页 5月11日 11:44 快速血糖x7
  老4页 5月11日 12:42 快速血糖x8 每半小时查
  老6页 5月12日 16:00 快速血糖x7,病历中没有血糖检测记录

  10. 医嘱第28页 5月17日 09:16 院内科际会诊
  5月17日 09:16 院内科际会诊
  第35页 5月18日12:01 院内科际会诊
  病历记录中却未见会诊记录,没有会诊医师签名和书写的会诊记录。医嘱老2页 5月11日 10:28 院内科际会诊,同样没有会诊医生记录和签名。违反“病历书写基本规范”:病历记录的要求及内容. (十)会诊记录......分别由申请医师和会诊医师书写的记录,会诊记录应另页书写……申请会诊医师签名等…….会诊内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别.......会诊时间及会诊医师签名等。

  11. 医嘱必须与病程记录相符合:
  临时医嘱15页 “5月14日 12:14 一次性引流袋 1800ml(双管x2)”
  长期医嘱老1页 “5月14日 12:14 一次性引流袋 1800ml(双管x2)”
  “5月14日 12:14 腹腔引流管接无菌袋并计量.证明 12:14已穿刺完成
  (2) 2016年5月14日 12:45 的病程记录已行腹腔穿刺术。
  (3) 而病历中操作记录腹腔穿刺术操作日期是2016年5月14日 13:50,明显矛盾,证明造假。

  12. “病历书写级别规范第28条”:“医嘱不得涂改,需要取消时应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名”。而长期医嘱单第3页 5月14日 20:18 停止日期第一行写成6月15日(5月患者已去世),根据常识只有在6月份补签病历,才会不由自主写成6月。另外本页一共有四行涂改,停止日期由6月15日改为5月15日。第四页第七行时间涂改看不清,第七页下面三行、第八页上面两行用笔划掉,未标注“取消”字样,违规。

  13. 长期医嘱第二页.5月14日 12:14 流食。下半页5月14日 12:14 半流食。同时出现两个不同医嘱,相互矛盾。

  14. 病历记录相互矛盾。
  2016年5月13日 11:06 李小平查房“今日下午夹闭腹腔引流管够24小时后开放”。
  2016年5月14日 08:54 李小平查房“昨日下午17:30开放腹腔引流管”。

  15. 病历记录 2016年5月11日 11:29 沈查房记录:“今日10:23生化回报危机值 血钾6.19”。没有提供这份报告单,证明生化有两份报告单。

  16. 病历记录 2016年5月16日 10:05 赵查房“2016年5月16日DIC全项凝血酶原国际标准化比率1.21......D一二聚体,4676 ng/ml 个…”。医方没有提供这份报告单,病历隐匿不完整。

  17. 病历首页应是主任李小平、主治沈晓美,而被篡改为妇科病房主任王建六、主治王志启。首次5月10日入住老院化疗科。5月14日转6C重症室,5月15日未经同意转入妇科重症室,根本没住过新院3B妇科病房。首先签字医生违反了“医师执业法第二十三条:医师实施医疗预防……签署有关医学证明文件,必须亲自诊查……并按照规定及时填写医学文书,不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料”。

  18. 确诊应有主治医生签名及日期。而病历记录第三页:“9项诊断签字医生王志启、郝娟,不是住院科室的主治医生”。补充诊断6项,签字卢玲、沈晓燕两人从未给患者看过病,与患方始终未曾谋面,只有沈晓美一人与患方接触过。违反了“医师执业法二十三条”,违反“病历书写基本规范”。

  19. 检验单不真实。
  例如:
  第5页 全血细胞分析。申请5月14日 13:35。 采血,5月14日 14:53。血红蛋白80,红细胞压积 24.5…
  第2页 血气。申请5月14日 12:42。采血 5月14日 14:53。血红蛋白 76,红细胞压积21....
  第30页 血气。申请5月14日12:42。采血 5月14日 14:53。血红蛋白 101 红细胞压积 28…
  同时间采血三次,结果却大不相同?

  20. 病历记录 5月14日 11:29 转科志。记录的5月14日DIC 报告时间 5月14日 17:31。医方说:“先电话咨询结果”。试问5月14日 11:29 记录时,DIC还未申请、未采血、未接收,怎么能知道结果?5月14日DIC是检验单26页,申请时间 5月14日 13:35,采样时间5月14日 14:53,接收时间5月14日 15:50,违背逻辑常识。

  21. 2016年 5月16日 19:50 输血记录 患者今日复查血常规,提示“WBC 白细胞 6.8x109/L NE 中性细胞百分比 95.8% HGB 血红蛋白含量 90g/L PLT 血小板计数 240x109/L……”。复印的病历中没有此检验报告单。

  22. 沈晓燕从未给患者王某诊治过病,不认识,始终未曾谋面。封存复印病历的医嘱单等签字是沈晓美(实习生)。后来光盘病历记录签字却改为沈晓燕,冒名签字出示伪证。封存复印的是纸质病历,检验单重复证明不是原始病历。起诉后医方提供光盘说电子版,但当时并未给锁定电子病历。 <

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